COS’è L’IPMN?

L’ IPMN è UNA LESIONE PRECANCEROSA DEL PANCREAS ,  L’ ECOGRAFIA ADDOMINALE PUò FAR FARE UNA DIAGNOSI PRECOCE E SALVARE LA VITA. ECCO QUALCHE NOTIZIA UTILE DA SAPERE

Le lesioni cistiche pancreatiche vengono distinte in tre sottogruppi:

•Cisti da ritenzione

•Pseudocisti

•Neoplasie cistiche

Cisti da ritenzione (CR): 

sono piccole, evolutive, contenengono liquido

e sono delimitate da cellule normali dei dotti pancreatici.

Pseudocisti:

derivano da un’infiammazione e necrosi del pancreas.

Possono essere singole o multiple, piccole o larghe e possono essere

localizzate sia dentro che al di fuori del pancreas. La maggior parte

comunica con i dotti pancreatici e contiene enzimi digestivi. Le pareti

sono formate da strutture adiacenti come lo stomaco, mesocolon trasverso,

omento gastrocolico. La mancanza di un epitelio le distingue dalle CR.

Neoplasie cistiche:

Le lesioni cistiche non infiammatorie del pancreas sono più comuni di quanto ritenuto in precedenza. Attualmente esse comprendono il 10% delle cisti pancreatiche e sono l’1% delle neoplasie pancreatiche.

Le neoplasie cistiche del pancreas si dividono in 4 gruppi: 

1.Cistoadenoma mucinoso/cistoadenocarcinoma.

2.Cistoadenoma sieroso. 

3.  Neoplasia papillare cistica.

4.Ectasia mucinosa duttale (IPMN) 

L’ IPMN veniva descritto per la prima volta nel 1982 quando 4 pazienti con carcinoma pancreatico ebbero un outcome favorevole. 

Da allora in numerosi reports venivano descritti tumori pancreatici producenti muco in vari stadi della carcinogenesi, con denominazioni varie (ectasia mucinosa duttale, tumore pancreatico mucinoso, carcinoma producente mucina, iperplasia papillare intraduttale, neoplasia papillare intraduttale, tumore producente mucina intraduttale) 

Nel 1996 la WHO classificava le lesioni cistiche contenenti mucina del pancreas in due distinte entità: tumore intraduttale papillare mucinoso (IPMT) e tumore mucinoso cistico (MCT). 

Nel 2000 la WHO rinominava le due neoplasie come: neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) e neoplasia mucinosa cistica (MCN). 

Classificazione: le IPMN si classificano in due sottogruppi in base

all’imaging: 

1.MDT-IPMN: quando la dilatazione contenente muco interessa il dotto pancreatico principale (>=1 cm). 

2..BDT-IPMN: quando è presente una cisti mucinosa che comunica con il dotto pancreatico senza una dilatazione del dotto stesso. 

Gli aspetti anatomo patologici caratteristici includono: una diffusa o segmentale dilatazione del dotto pancreatico, un aumento intraduttale di cellule producenti mucina (sia piatto che aggettante nel lume), la dilatazione di uno o entrambi gli orifici pancreatici attraverso cui c’è una copiosa secrezione di muco. 

La forma MDT-IPMN rappresenta il 75% di tutte le IPMN.

In genere si accresce entro la testa del pancreas e si spinge distalmente

con o senza il coinvolgimento dei dotti laterali, ed è istologicamente

più aggressivo della forma BDT-IPMN. 

La forma BDT-IPMN interessa pazienti più giovani e cresce nel processo

uncinato sebbene possa ritrovarsi anche nella coda pancreatica. 

Istologicamente le cellule producenti mucina possono essere iperplastiche

o displastiche.   In base al grado di displasia l’IPMN si distingue poi in:

•Adenoma (displasia lieve)

•Borderline (displasia media)

•Carcinoma (displasia grave). 

Eziologia e patogenesi: non c’è una predisposizione genetica accertata né

una chiara associazione con il consumo di alcool o tabacco 

Presentazione clinica dell’IPMN

La neoplasia interessa prevalentemente gli uomini tra i 60 ed i 70 anni con le seguenti caratteristiche:

•Lunga storia di pancreatite acuta ricorrente o sintomi suggestivi di pancreatite cronica ostruttiva dovuta alla intermittente ostruzione del dotto pancreatico con tappi di muco.

•Dolore dorsale (25%)

•Itterizia (10-25%)

•Perdita di peso (42 %)

•Anorressia (20%)

•Steatorrea (17-37%)

•Diabete (37%)

Sebbene in alcuni pazienti si possa avere l’elevazione degli enzimi pancreatici durante gli episodi di dolore, nella maggior parte dei casi gli esami di laboratorio sono normali. In particolare poi il CEA e CA 19.9 sono elevati in meno di 1/5 dei casi, e non sono sempre indicativi di trasformazione maligna del tumore

Diagnosi: la diagnosi differenziale dell’IPMN include: 

la pancreatite cronica ostruttiva

i tumori mucinosi cistici del pancreas

l’adenocarcinoma duttale pancreatico (più raramente)

L’ecografia addominale e la TC spesso non possono distinguere tra queste

forme.

Pertanto risulta necessaria l’aggiunta di uno o più dei seguenti esami: 

ERCP

MRCP

Ecografia endoscopica

pancreatoscopia. 

Tuttavia nessuna di queste indagini è conclusiva.

Prognosi e trattamento 

L’IPMN è una lesione precancerosa con una ben definita sequenza adenoma–>carcinoma.

Tuttavia il tasso di progressione appare essere estremamente lento (in media 15-20 anni). 

La chirurgia rimane al momento l’unica opzione terapeutica qualora esistano segni radiologici o citologici di malignità.

La prognosi dei pazienti con early-stage IPMN contenenti un tumore e sottoposti a resezione chirurgica è favorevole con una sopravvivenza a 3 anni tra il 60-80%, e con un outcome migliore per i pazienti con BDT-IPMN rispetto ai MDT-IPMN. 

Al contrario solo 1/5 dei pazienti con cancro invasivo e margini positivi sopravvivono a 3 anni. 

La resezione chirurgica è necessaria in tutti i pazienti con MDT- IPMN?

•Otto recenti casistiche Giapponesi Europee e Statunitensi hanno mostrato una frequenza di malignità (ca. in situ e ca. invasivi) dei MDT-IPMNs tra il 60 e il 92% con una media del 70%; circa i 2/3 di queste neoplasie erano invasive.

•Sugiyama et al. in una casistica del 2003 affermano che la presenza di sintomi, di una dilatazione del dotto pancreatico principale >15 mm. e di noduli murali sono predittori significativi di malignità nel MDT-IPMN.

•La più larga casistica di MDT-IPMN combina i dati del Massachusetts General Hospital e dell’università di Verona. Questo studio che comprende 140 pazienti rileva come i pazienti con neoplasia maligna erano significativamente più anziani ed avevano una maggiore probabilità di presentare itterizia o un peggioramento del diabete se presente; tuttavia il 29% erano asintomatici e pertanto la mancanza di sintomi non esclude la malignità. Data la buona sopravvivenza dei pazienti resecati in condizioni di non invasività della neoplasia, la resezione chirurgica rimane la scelta terapeutica raccomandata nei pazienti con condizioni fisiche adeguate e una buona aspettativa di vita.

La resezione chirurgica è necessaria in tutti i pazienti con BDT- IPMN?

Una review di 7 recenti casistiche sui branch-duct IPMN mostra una frequenza di malignità tra il 6 e il 46%, con una media del 25%, e una frequenza di cancro invasivo che va dallo 0 al 31%, con una media del 15%.

Nella casistica di Sugiyama et al. Il 53% dei pazienti con BDT-IPMN era asintomatico e nessuno di loro aveva un cancro invasivo.

Matsumoto et al. non hanno riscontrato presenza di malignità (in situ o invasiva) in neoplasie che misuravano meno di 30 mm. e senza noduli murali. Il follow up di 12 pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico durante 33 mesi mostrava una assenza di sintomatologia e una non progressione delle lesioni per la maggior parte dei casi.

Per la bassa prevalenza di malignità e in base alle conoscenze attualmente disponibili, l’atteggiamento terapeutico verso BDT IPMN sembra propendere verso un attento follow-up.

Va tuttavia enfatizzato come la scelta terapeutica vada individualizzata e debba tener conto delle preferenze del paziente.

Conclusioni 

L’IPMN del resto rappresenta uno spettro di malattie che vanno dai piccoli adenomi benigni fino ai carcinomi pancreatici aggressivi, essendo precursore degli adenocarcinomi invasivi del pancreas.

Sulla base di quanto detto, la strategia terapeutica da attuare non può prescindere da una decisione personale del paziente, non essendo esclusa la possibilità di sottoporlo ad un intervento che l’esame istologico potrebbe rivelare non necessario e non di meno che l’attesa potrebbe vanificare il vantaggio di una diagnosi precoce qualora la risposta istologica dimostrasse la presenza di ETP.

SI RICORDA CHE LE PRESENTI INFORMAZIONI NON SOSTITUISCONO LA VISITA DEL MEDICO SPECIALISTA